NPO 特定非営利活動法人 鞭打ち症患者支援協会
入会申込書
| 会員種別 | 〇をつけてください 1.正会員 入会費５，０００円・年会費１０，０００円 2.賛助会員 入会費５，０００円・年会費５，０００円以上 3.団体賛助会員 入会費５０，０００円・年会費２００，０００円 |
| 団体名若しくは個人名 | 団体名若しくは個人名 |
| 住所 〒 TEL FAX e-mailアドレス |
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| 入金方法 | 現金（書留）・〒郵便振替 いずれかに〇を 現金書留の場合 〒641-8691和歌山南郵便局私書箱14号 鞭打ち（むち打ち）症患者支援協会 事務局 中井宏宛 郵便振替口座 口座番号 00950-9-181981番 |
※会員有効期間が１月１日〜１２月３１日までとなっております。
途中入会の方の年会費は以下の通りとなります。なお、入会金は変わりません。
| 入会月 | 正 会 員 | 賛助会員 |
| 2月 | 9200円 | 4600円以上 |
| 3月 | 8400円 | 4200円以上 |
| 4月 | 7500円 | 3800円以上 |
| 5月 | 6700円 | 3400円以上 |
| 6月 | 5900円 | 3000円以上 |
| 7月 | 5000円 | 2600円以上 |
| 8月 | 4200円 | 2200円以上 |
| 9月 | 3400円 | 1800円以上 |
| 10月 | 2500円 | 1400円以上 |
| 11月 | 1700円 | 1000円以上 |
| 12月 | 10900円（次年度と合わせて） | 5400円（次年度と合わせて） |