販売価格(200~300円)

公益財団法人 兵庫県身体障害者福祉協会 譲りあい感謝マークとは?

 

兵庫県の譲り合い感謝マークの要綱はここをクリック

2017.3.16兵庫県議会にて  

  1. 主治医に脳脊髄液減少症の診断書を書いてもらい公益財団法人 兵庫県身体障害者福祉協会に持参し購入する方法。
    ※診断書については(低髄液圧症候群・脳脊髄液漏出症・脳脊髄液減少症疑い(生理食塩水もしくはエアーパッチ・点滴で効果があるケースも含む)  診断書は有料(数千円かかります)

  2. 無料で取得する方法 
    4項の免責事項に同意し下記フォームに記入いただき、病院でもらった診療報酬明細書その他類似書類をスキャンもしくは撮影し添付しメールにて送ってください。認定NPO脳脊髄液減少症患者・家族支援協会にて脳脊髄液減少症患者である証明書をメールで送付します。同時に兵庫県身体障害者福祉協会担当者にもメールしますので、証明書を持参し兵庫県身体障害者福祉協会行っていただければ購入できます。

  3. ネット環境の無い方、郵送で氏名年齢その他下記フォームと同事項を記入いただき病院でもらった診療報酬明細書その他類似書類と返信用の封筒に82円切手を貼り同封して 当会横浜事務所に送付ください

  4. 免責事項

    第1 個人情報保護に関する事項

    1. 認定NPO脳脊髄液減少症患者・家族支援協会及びその関係者は、本依頼者の許可なく提供データを公開、もしくは第三者に開示することはしないが、何らかの事由で、提供データが外部に流失した場合でも、相談者その他の第三者に生じた損害及び損失について、一切責任を負わない。

〒2320071 横浜市南区永田北1-1-15コーポラス永田402号
脳脊髄液減少症患者・家族支援協会)事務局宛

  2・3については証明書発行まで7~14日待っていただくケースもございますので了承ください。

※「注意事項 治療により治癒した場合、譲り合い感謝マークは身につけないようにお願いします。

兵庫県 譲りあい感謝マーク 取得 証明書申請フォーム
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病院名 複数名可能*
主治医 複数名可能*
脳脊髄液減少症と診断された経緯を簡単に記入お願いします*

診療報酬明細書その他類似書類をスキャンもしくは撮影し添付し送ってください。