同　　意　　書

私　　　　　　　　　　（以下「甲」という）は、NPO脳脊髄液減少症患者・家族支援協会（旧名・鞭打ち症患者支援協会）（以下「乙」という）との間に以下の文章について同意いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「記」

１、甲の紹介依頼書(以下依頼書)を、乙に提出すること。
２、乙の提携医療機関および医師に、甲の情報（依頼書に記入されている記述事項)すべてを開示すること。
３、乙の提携医療機関および医師が、甲の情報（依頼書に記入されている記述事項)を使用すること。
４、乙に対する援助やカンパとして2,000円いただいています。
　　なお、1度いただいた援助・カンパ費はお返しできません。ご了承下さい。
○診療依頼者全員の早期初診の確保に努めておりますが、困難の場合もあり、ご迷惑をおかけすることも
　 あります。これを解決するため治療施設の増加に力を注いでいます。この治療施設の開拓、啓蒙、協力
　 要請にも費用がかかります。乙が現状打破できるまで、当面、カンパをよろしくお願いいたします。
５、乙に対して、乙の活動趣旨のご理解と、一口2,000円以上の寄付をお願いします。(あくまでも任意です)
　　その事情は、４で説明させていただいたことと同様です。ＮＰＯ法人として事業を発展させるため、寄付
　　金を主な財源にせざるを得ない状況です。趣旨をご理解の上、ご寄付をよろしくお願いいたします。
６、乙は援助・カンパ費に関し、領収書を発行しない。
７、甲は乙に対し、乙が紹介する連携医療機関と甲が締結する医療契約関係について、一切の責任を
　　求めない。
８、乙は、いかなる時でも提携している医療機関および医師以外に、甲の情報（依頼書の記述事項）を
　　漏らさない。
９、乙は、どのような媒体にも、甲の承諾なしに甲の情報（依頼書の記述事項）を転用・転載しない。
10、乙と提携医療機関および医師は、甲の診療および研究目的以外には、これを用いない。

○治療施設が診察・検査・治療を中止した場合、他病院での診察・検査・治療をご了承ください。
○援助・カンパ費の使用目的：依頼書と同意書の事務手数料。病院紹介、保護されているHPでの情報
　 開示やFAXまたはメールによる医療機関および医師へのデータ送付（通信料）。診療前・後の相談。
　 治療施設の拡大啓蒙費。パンフレット代。膨大な情報の収集および整理。研究会の実施など。
※当協会に登録された方から順番に治療施設を紹介させていただいております。
　 若干順番が前後することもございます。ご了承ください。
※2005年４月より「個人情報保護法」が施行されました。当協会では、診療のスムーズ化を図るため、依頼
　書のデータをサーバーに記載し、ドクターに閲覧していただいています。また、ドクターから「データを
　診療･研究以外の目的に使用しない」という「同意書」をいただいています。100％の情報保護をめざし、
　当協会は努力します。しかし、万が一、個人情報が漏れたとしても、その責任を当協会は負わない
　ことを同意していただきます。なお、当協会サーバーが稼動して４年経過しましたが、今まで情報が
　漏れたコトは１度もありません。

平成　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

乙　ＮＰＯ法人　脳脊髄液減少症患者・家族支援協会（旧名・鞭打ち症患者支援協会 ）
　代表理事　　中井　宏

現金書留の送付先：〒641−8691和歌山南郵便局私書箱14号
　「特定非営利法人　脳脊髄液減少症患者・家族支援協会（旧名・鞭打ち症患者支援協会）」

郵便振替　口座番号：００９５０−９−１８１９８１　　　口座名：特定非営利法人　脳脊髄液減少症患者・家族支援協会


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